Het onheil had voor neuroloog Saskia Ebus de vorm van een verhuisdoos vol papier: medische onderzoeksuitslagen, uitgeprinte e-mails, de beschrijving van een ingewikkelde gang langs medisch specialisten en brieven vol woedende verwijten. In haar avonduren ploegde Ebus ze koortsachtig door, bang iets over het hoofd te zien dat haar verdediging kon schaden. Want neuroloog Ebus was aangeklaagd bij het Medisch Tuchtcollege. Een patiënte bij het epilepsiecentrum waar Ebus destijds werkte, verweet haar dat ze haar werk niet goed had gedaan. Er was vóór de hersenoperatie geen psychologisch onderzoek geweest, en volgens de patiënte was er na de operatie geen psychologische nazorg, waardoor ze daarna kampte met psychische problemen.

Ebus was er kapot van. ‘Juist voor deze patiënte had ik extra mijn nek uitgestoken, omdat ik wist dat ze psychisch kwetsbaar was. Ik had met haar een jarenlange behandelrelatie en mocht haar erg graag. Ik vond het heel erg dat ze zich na de operatie zo slecht voelde en begreep waar haar klacht vandaan kwam; ik had haar ook meer ondersteuning van een psycholoog gegund. Maar dat is niet mijn vakgebied. Ik heb wel geprobeerd binnen het team aandacht te vragen voor haar psychische welbevinden, maar tevergeefs.’ Ebus voelde zich aangevallen voor iets waarvan ze niet wist hoe ze het anders had moeten doen. ‘Ik voelde me aan de schandpaal genageld in een juridische wereld die ik – ondanks mijn geweldige advocaat die mijn werkgever gelukkig betaalde – nauwelijks begreep.’

In het gerechtsgebouw in Eindhoven verscheen Ebus voor een raad van een rechter, een jurist en drie beroepsgenoten, die oordeelden dat de klacht ongegrond was. Er waren fouten gemaakt – zo was iemand in het team gewoonweg vergeten het psychologisch onderzoek te doen – maar die waren Ebus niet te verwijten, vond het college. ‘De opluchting duurde maar kort. De patiënte ging in hoger beroep, en zo begon alles weer van voren af aan. Tweeënhalf jaar lang hing dit in totaal boven mijn hoofd.’ Ook in hoger beroep werd de klacht ongegrond verklaard. ‘Maar ze had alweer een nieuwe klacht ingediend. Deze keer verweet ze me dat ik in haar medisch dossier aantekeningen had gemaakt over niet-medische zaken, zoals haar functioneren op haar werk, waarover ze me had verteld.’ Later volgde nog een derde klacht.

Het medisch tuchtrecht doet niet waarvoor het bedoeld is, klinkt het onder artsen en juristen. Het tuchtrecht moet de kwaliteit van de gezondheidszorg bewaken, patiënten kunnen een klacht indienen tegen artsen en verpleegkundigen als zij vinden dat ze slecht behandeld zijn. In het ergste geval kan de zorgverlener uit zijn beroep worden gezet.

De afgelopen veertien jaar is er sprake van een verharding. Het tuchtcollege is in die periode steeds strengere maatregelen gaan opleggen, blijkt uit onderzoek van onderzoekscollectief Spit in samenwerking met onderzoeker Sara-Joan Pinto. De zwaardere maatregelen – berispingen en schorsingen – namen in veertien jaar gemiddeld met respectievelijk bijna zeventig en bijna negentig procent toe. De uitspraken zijn bedoeld om het medisch handelen aan te scherpen, maar in plaats van dat artsen leren van de uitspraken, zijn ze vooral bang om voor het college te verschijnen, blijkt uit ons onderzoek.

In een enquête onder ruim zeshonderd huisartsen laat zeventig procent van de deelnemers weten zich zorgen te maken over een tuchtzaak. Ze hebben het gevoel ‘vogelvrij’ te zijn. Het tuchtcollege heeft volgens artsen te weinig aandacht voor de hoge werkdruk en de oplopende tekorten in de zorg. Het systeem is daardoor achterhaald: het is in het tuchtrecht enkel mogelijk een individuele zorgverlener aan te klagen, terwijl de zorg tegenwoordig steeds meer in teams en ketens is georganiseerd.

In de hal van het kantoor van Oswald Nunes in Utrecht hangt een toga aan een verder lege kapstok. Nunes wordt ook wel gezien als de godfather van het medisch tuchtrecht, of zoals hij het zelf zegt: ‘Het is vooral een kwestie van lang blijven zitten.’ Ruim dertig jaar staat hij artsen bij in tuchtzaken. Er is altijd kritiek geweest op het tuchtrecht, aldus Nunes. Maar zo breed gedragen als het op dit moment is, heeft hij het niet eerder gezien. ‘Vroeger waren zaken ook overzichtelijker en ging het vaak alleen om de vraag: is de operatie goed gegaan of niet? Nu is de vraag: heeft de arts voldoende uitgelegd, was de arts bekwaam, had hij de beschikking over de juiste apparatuur, is de nazorg goed geweest? En dan heb ik het niet eens over de bejegening en de dossierplicht.’

Zijn grootste kritiekpunt op de werkwijze van het Medisch Tuchtcollege is het gebrek aan een ‘lerend effect’ van de uitspraken, terwijl dat een van de belangrijkste doelstellingen is van het tuchtrecht. ‘Iedereen snapt dat angst geen goede leermeester is. Zo’n tuchtcollege zou in zijn uitspraken kunnen zeggen hoe de arts zijn handelen kan verbeteren; doe het de volgende keer zus of zo. Maar de sfeer is nu: de klacht is gegrond of ongegrond. De dokter vraagt zich vervolgens af: oké, en wat nu? Hij of zij handelt een half jaartje wat defensiever, maar een echte gedragsverandering, zeker binnen de beroepsgroep als geheel, bereik je die daar nou mee?’ De advocaat schudt zijn hoofd. ‘Het is voor veel artsen een soort strafrecht light: je staat terecht.’

Per jaar krijgen zo’n vijftienhonderd artsen te maken met een tuchtzaak. De kans dat artsen er in hun carrière mee te maken krijgen is zo’n 46 procent. Uit eerder onderzoek van kennisorganisatie Nivel bleek vier jaar geleden al dat ruim de helft van de zorgverleners die van het tuchtcollege een berisping ontvingen, overwoog te stoppen. Bijna één op de twintig van hen onder de zestig zei daadwerkelijk gestopt te zijn vanwege een tuchtrechtprocedure – zonder dat dit door het tuchtcollege was opgelegd. Artsenfederatie knmg en huisartsenvereniging lhv luidden dit jaar de noodklok over het functioneren van het tuchtcollege. Eind vorig jaar startten bezorgde artsen een petitie die pleit voor herziening van het tuchtrecht. De petitie is inmiddels vierduizend keer getekend.

Aanleiding voor de onrust is een aantal uitspraken van het tuchtcollege uit 2021. Bijvoorbeeld de zaak van de specialist ouderengeneeskunde. Zij was vanwege personeelstekort in haar eentje verantwoordelijk voor een grote groep patiënten verspreid over vier locaties, en kreeg een berisping. Ze kreeg van het regionale tuchtcollege te horen dat ze te weinig had gedaan om een penibele situatie aan te kaarten. Vanwege de stress die deze zaak haar gaf, is ze gestopt met haar werk als arts. Ook een Eindhovense zaak van een huisarts leidde tot veel zorgen bij artsen. Die huisarts probeerde vergeefs een patiënt in hoge psychische nood door te verwijzen naar de ggz, maar de patiënt kon daar vanwege capaciteitsproblemen niet terecht. De patiënt pleegde suïcide en de arts kreeg een berisping.

‘Het was geen bewuste keuze om te stoppen, ik ben gewoon omgevallen’, zegt neuroloog Saskia Ebus. Ook de tweede klacht tegen haar werd tot aan het hoger beroep volgehouden en ongegrond verklaard. De derde klacht werd uiteindelijk niet behandeld. ‘Een maand nadat de eerste zaak in hoger beroep was afgerond, kwam ik met een burn-out thuis te zitten. Mijn werk is al heel stressvol, daarbovenop kwamen de angst, onzekerheid en het extra werk die de tuchtzaak met zich meebrachten én er was destijds een reorganisatie in ons ziekenhuis.

Door de tuchtzaken zag ik in hoe complex de zorg georganiseerd is en hoe kwetsbaar je daarin bent als individuele dokter, maar ook als patiënt. In multidisciplinaire teams moeten alle radertjes van planning tot dossiervorming precies in elkaar grijpen. Er hoeft maar ergens iets mis te gaan – bijvoorbeeld een secretaresse die vergeet een resultaat van een bloedonderzoek op te vragen omdat ook zij te veel werkdruk heeft – en het kan grote gevolgen hebben. Vanwege de tekorten werken we veel met wisselend en onervaren ondersteunend personeel, dan lopen er nu eenmaal dingen mis. Dus zou ik eigenlijk alles en iedereen moeten controleren, maar daar is natuurlijk geen tijd voor. Je wil je vak goed uitoefenen, maar de omstandigheden maken dat onmogelijk. Dat geeft me het gevoel dat ik de boel totaal niet onder controle heb, terwijl ik er toch persoonlijk voor verantwoordelijk ben.’

Natuurlijk, artsen moeten gecontroleerd worden, de ‘rotte appels’ – artsen die bijvoorbeeld grensoverschrijdend gedrag vertonen – moeten eruit gevist, stelt advocaat Oswald Nunes. ‘Maar het grote manco van het tuchtrecht is dat er alleen naar het handelen van de individuele dokter wordt gekeken en niet naar het teamverband.’

Dat komt ook duidelijk naar voren uit de analyse die we maakten van 285 tuchtzaken uit 2021. Daaruit blijkt dat patiënten in ruim een derde van de gevallen meerdere artsen tegelijk aanklagen, die bij het tuchtcollege allemaal een aparte zaak krijgen. Deze zaken leveren meestal nauwelijks iets op voor de patiënt: in 74 procent van de gevallen waarin meerdere zorgverleners werden aangeklaagd oordeelde het tuchtcollege dat de klacht ongegrond was. In een ‘gewone’ zaak is dit aandeel significant minder, namelijk iets minder dan de helft.

‘Extra onderzoek met kans op complicaties wordt minder vaak bestraft dan geen onderzoek doen. Dit leidt ertoe dat artsen gestimuleerd worden om de patiënt meer risico te laten lopen’

‘Het is voor patiënten lang niet altijd duidelijk tegen wie ze hun klacht moeten richten. Ze hebben vaak te maken met een heel team’, zegt Charlotte de Jong-Poulissen, die als onafhankelijk tuchtklachtfunctionaris samen met haar twee collega’s jaarlijks zo’n twaalfhonderd klachten en vragen binnenkrijgt. Ze helpen klagers hun klachten te formuleren. ‘Bij een ziekenhuisopname komt iedere dag een andere zaalarts langs, er is ook nog een specialist bij betrokken, een supervisor en verpleegkundigen. Wie is waarvoor verantwoordelijk? Dat is voor de patiënt vaak onduidelijk, en ook voor ons.’

‘Als je als patiënt door de bomen het bos niet meer ziet, zou je de regiebehandelaar moeten kunnen aanspreken’, stelt advocaat Nunes. Het tuchtcollege introduceerde de term ruim een jaar geleden en sindsdien moeten ziekenhuizen alle patiënten toebedelen aan zo’n behandelaar die het overzicht en de verantwoordelijkheid heeft. Het heeft tot nu toe alleen weinig uitgehaald. Nunes: ‘Er zijn nog steeds zaken waarin patiënten het niet weten, en waarin ze zeggen: ik klaag iedereen maar aan. Dan krijg je zaken tegen acht of soms wel tien dokters.’ Zo klaagde een vader maar liefst zeven kinderartsen en kinderpsychiaters aan die allemaal betrokken waren geweest bij de behandeling van zijn dochter die vanwege anorexia met ernstig ondergewicht moest worden opgenomen in het ziekenhuis. Hij verweet de behandelaars onder andere dat de onderliggende oorzaken van de stoornis niet voldoende waren onderzocht. Het tuchtcollege beoordeelde alle zeven klachten ongegrond.

Toen Sara-Joan Pinto in 2014 een klacht bij het tuchtcollege kreeg, maakte ze zich geen zorgen, vertelt de internist aan haar eettafel. Het ging over een nare zaak, een patiënt bij wie darmkanker pas laat werd ontdekt, maar ze was ervan overtuigd dat ze voor deze patiënt alles had gedaan wat binnen haar macht lag. ‘Ik had deze meneer behandeld voor een trombosebeen. Daarna had hij bloedarmoede gekregen. De klacht was dat ik dat te laat had ontdekt omdat ik niet meteen een bloedonderzoek had gedaan. Maar er was volgens de richtlijnen helemaal geen aanleiding om meteen zo’n onderzoek te doen. Achteraf ja, toen eenmaal ontdekt was dat hij darmkanker had, was het goed geweest om eerder te weten van de bloedarmoede. Maar dat is kennis achteraf.’

Daarnaast werd haar verweten dat ze de trombosemedicatie vanwege de ontdekking van de bloedarmoede een week eerder had gestopt dan de bedoeling was, waarop de patiënt opnieuw trombose kreeg. ‘Die medicatie stopte ik weloverwogen omdat die op dat moment te veel risico’s met zich meebracht. Bovendien liet ik echo’s maken van het been.’

Toch oordeelde het regionaal tuchtcollege dat de klachten gegrond waren, en gaf haar een berisping. ‘De schellen vielen mij van de ogen. Ik had precies alles gedaan volgens de normen van mijn beroep. Ik vind het doodzielig voor die man, hij was nog geen vijftig en had uitgezaaide darmkanker. Maar dat betekent niet dat iemand anders schuld heeft.’ In hoger beroep werden de klachten twee jaar later alsnog grotendeels ongegrond verklaard, de berisping werd afgezwakt tot een waarschuwing.

‘Ik kreeg zoveel verwijten over me heen, terwijl ik in principe niks over het hoofd heb gezien, niks fout heb gedaan. Ik heb steeds weloverwogen beslissingen genomen. Dat die achteraf mogelijk anders hadden gekund, kon ik toen niet weten: de uitkomst was me immers nog niet bekend. Daarnaast bleek het college in hoger beroep het op veel punten niet eens met het regionaal college: het is dus kennelijk allemaal voor discussie vatbaar. Maar ondertussen heb ik wel een waarschuwing, wat voelt als een smet op mijn blazoen.’

Pinto is ook opgeleid tot klinisch epidemioloog: ‘Ik weet dus maar al te goed dat ik niet op basis van enkel mijn eigen ervaring kan stellen dat het tuchtcollege niet deugt.’ Ze besloot een wetenschappelijke analyse aan de uitspraken te wijden en ontdekte onder andere dat de uitspraken niet altijd op een objectieve manier tot stand kwamen. ‘Als de klachten gaan over een situatie waarvoor geen wet, medische richtlijn of protocol bestaat, is er tachtig procent meer kans dat de klacht gegrond wordt verklaard. Ik vind dat buitensporig veel, alsof je als arts in zulke gevallen al met 2-0 achterstaat.’

Het maakte haar een tijdlang een onzekere dokter, geeft ze toe. Ze begon zich in te dekken. ‘Ik liet soms extra onderzoekjes doen, terwijl ik wist dat die niet noodzakelijk waren. Bij twijfelgevallen bespreek ik het ook met de assistent en soms zelfs met de patiënt: luister, dit onderzoek is misschien strikt genomen niet nodig, maar ik wil niet dat ons straks iets verweten wordt. Het tuchtcollege krijgt veel vaker klachten vanwege nalatigheid dan vanwege complicaties. Dat betekent dat extra onderzoek met kans op complicaties minder vaak wordt bestraft dan geen onderzoek doen. Dit leidt ertoe dat artsen gestimuleerd worden om de patiënt meer risico te laten lopen, omdat niemand graag een tuchtzaak krijgt. Ik vind dat eigenlijk een foute situatie.’

Wanneer de wachtlijsten voor onderzoeken lang zijn, stuurt Pinto voortaan aanmanende mailtjes naar het management – niet omdat ze denkt dat dat iets helpt, maar met het tuchtcollege in haar achterhoofd. ‘Stel dat er in de tussentijd iets met de patiënt gebeurt, dan ben ik verantwoordelijk. Ik kan er niks aan doen dat het maanden duurt, maar het tuchtcollege kan – net als in andere zaken – het verwijt maken dat ik het had moeten aankaarten. Ik doe het trouwens niet alleen voor mezelf hoor, ik vind het ook gewoon erg voor de patiënten. Het is slechte zorg, en dat irriteert me.’

‘Het systeem is niet ideaal, maar op mijn leeftijd geloof je überhaupt niet in ideale systemen’, zegt Nicolien Verkleij, rechter en voorzitter van het regionaal tuchtcollege van Amsterdam. Ze zit in haar nieuwe werkkamer – het tuchtcollege is net verhuisd naar een kantoor aan de Zuidas. Op een ingelijste poster, nog op de grond, staat de zin: ‘Be reasonable, do it my way’. Ze vervolgt: ‘Bovendien gaan wij niet over het systeem van het tuchtrecht, wij zijn slechts een uitvoerende instantie. Niemand staat te juichen als hij een tuchtklacht krijgt, en ja, het is vervelend om een half jaar te wachten op een uitspraak, maar het hoort erbij. Het is ook een kwestie van volwassenheid, je bent nu eenmaal dokter: noblesse oblige. Verder is nog niemand erin geslaagd een werkbaar alternatief te bedenken.’

Naast Verkleij zit beroepslid-psychiater Anne-Marie van Dam. Psychiaters krijgen relatief de meeste klachten bij de tuchtcolleges voor de gezondheidszorg. Van Dam zelf kreeg er in haar loopbaan twee (beide ongegrond). Als een van de beroepsleden-psychiaters bereidt ze zaken voor en neemt ze deel aan de zittingen. Van Dam ergert zich aan alle commotie die het afgelopen jaar is ontstaan over de werkwijze van de tuchtcolleges: ‘Er is veel stemmingmakerij. Waar je een paar jaar geleden vooral de patiënten en de patiëntenorganisaties hoorde: we kunnen niks met dat tuchtrecht waarbij dokters elkaar vooral de hand boven het hoofd houden, zijn het nu de dokters die roepen: we worden de hele tijd op de vingers getikt en het zijn onterechte uitspraken.’

De psychiater reageert op de inmiddels beruchte zaak van de specialist ouderengeneeskunde – die in haar eentje verantwoordelijk was over een grote groep patiënten: ‘Als je werkt voor vierhonderd patiënten, staat het je dan vrij om fouten te maken? Ik denk van niet. Reflectie over de organisatie van je werk hoort ook bij het dokter-zijn.’ Natuurlijk speelt werkdruk in een tijd van personeelstekorten een rol, maar het kan geen excuus zijn, vinden de twee tuchtrechters. Van Dam: ‘Al vanaf het begin van mijn carrière hoor ik mensen in de zorg zeggen: de werkdruk is heel hoog.’ Verkleij: ‘Als rechter heb je het ook druk. Ik kan de organisatie niet de schuld geven als ik een fout maak, en dus zit je ’s avonds te werken. Je kiest voor een bepaald vak, dan moet je dat goed doen.’ Van Dam: ‘En als je aan de bel trekt en er verandert niks, moet je weggaan.’

De kritiek trekt voorzitter Verkleij zich heus aan. Er is ook al een aantal veranderingen doorgevoerd. Drie jaar geleden is de wet gewijzigd. Sindsdien worden berispingen niet meer standaard gepubliceerd in de media. Om een drempel op te werpen voor ‘flutklachten’ moeten klagers voortaan vijftig euro betalen, en er is een klachtenfunctionaris gekomen bij het ministerie van vws die kan helpen de klacht te formuleren. Onlangs heeft het tuchtcollege de minister gevraagd de verjaringstermijn, die nu nog tien jaar is, te verkorten naar vijf of zeven jaar.

Maar het gaat er natuurlijk ook om dat zorgverleners zich tijdens de procesgang gehoord en serieus genomen voelen. En daar valt nog een wereld te winnen, erkent Verkleij. Ze somt op: ‘Gelijkwaardige behandeling van beide partijen en aandacht voor de heftige emoties aan beide zijden; begrijpelijker uitspraken; een zo kort mogelijke procedure; voorlichting geven. Goed naar jezelf kijken als arts en je fouten durven toegeven helpt ook.’ Ze denkt even na: ‘Het is echt jammer dat mensen zo bang zijn voor het tuchtrecht. De kans dat je een beperkende maatregel krijgt is echt heel klein.’

Neuroloog Saskia Ebus heeft haar vak inmiddels verlaten. Ze werkt nu als therapeut, óók een beroep dat onder tuchtrecht valt. Toch is ze niet bang voor een nieuwe klacht. ‘Ik heb nu een eigen bedrijf, ik kan precies zoveel cliënten inplannen als ik zelf wil en ze zoveel aandacht geven als ik nodig vind. Ik heb mijn werkdruk en de kwaliteit van zorg zelf in de hand en heb niet meer te maken met organisatorische processen waarop ik geen invloed kan uitoefenen maar waarvoor ik wél verantwoordelijk ben. Ik vind het een enorme opluchting, na alles wat ik heb meegemaakt. Ik wil nooit meer arts zijn.’

‍

Dit artikel verscheen ook in De Groene Amsterdammer.

‍

‍